Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan Güncel Açıklama
Trafik Kazası Sonrası Sağlık Giderlerinin kim tarafından, ne şekilde ve ne kadar süreyle karşılanacağı meselesi, uzun zamandır süregelen bir tartışma konusu olmuştur. Bu konuda hem Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) hem de sigorta şirketlerine karşı açılan davaların varlığı, meselenin önemini göstermektedir. Bu karmaşaya son vermek amacıyla SGK, yeni bir açıklama yaparak tedavi giderlerinin karşılanma esaslarını netleştirmiştir.
Uygulamanın Tarihsel Gelişimi
2011 yılına kadar trafik kazası mağdurlarının tedavi masrafları, ilgili trafik sigortası poliçeleri kapsamında sigorta şirketlerince üstleniliyordu. Ancak bu tarihte yapılan yasal düzenleme ile tüm trafik kazası tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılanması yönünde bir değişikliğe gidildi. Bu yeni düzenlemeyle, yaralının herhangi bir sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın, üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri ve özel sağlık kuruluşları tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin bedelleri doğrudan SGK tarafından ödenmeye başlandı.
Sigorta Şirketlerinin Sorumluluk Alanı
Yürürlükteki mevzuata göre, bir trafik kazası mağdurunun tedavi süreci boyunca oluşan protez organ, bakım masrafı ve diğer tüm tıbbi giderler ile kaza nedeniyle oluşan çalışma gücü kaybına bağlı masraflar, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) çerçevesinde SGK’nın sorumluluğundadır. Bu aşamada, sigorta şirketlerinin tedavi masraflarını karşılama gibi bir yükümlülüğü bulunmamaktadır. Sigorta şirketleri, ancak kaza sonucu kişinin sürekli bir sakatlık durumunun oluşması ve bunun bir raporla belgelenmesi halinde devreye girer ve yaralıya kalıcı sakatlık tazminatı ödemesi gerçekleştirir.
Farklı Hastane Tiplerine Göre Uygulama Esasları
Kaza sonrası acil durum müdahalesi için gidilen hastanenin türüne göre uygulamada bazı farklılıklar gözlemlenmektedir.
- Devlet ve Üniversite Hastaneleri: Bu kurumlarda gerçekleştirilen tüm tedavi giderleri, süresiz olarak SGK tarafından karşılanır.
- SGK ile Anlaşmalı Özel Hastaneler: Acil müdahale ve yoğun bakım masrafları SGK tarafından ödenir. Yoğun bakım sonrasında tedavinin bu hastanede devam etmesi durumunda, SGK SUT kapsamında ödeme yapmaya devam eder. Ancak hastane, SUT fiyatları dışında kalan “fark ücreti”ni hastadan talep etme hakkına sahiptir.
- SGK ile Anlaşması Bulunmayan Özel Hastaneler: Acil olarak gidilen ve yoğun bakım gerektiren durumlarda tüm masraflar SGK tarafından karşılanmaktadır.
SGK’nın Yeni Açıklamasıyla Gelen Netlik
SGK, özellikle SGK ile anlaşması olmayan özel hastanelerde yoğun bakım süreci sonrasındaki tedaviye ilişkin yaşanan belirsizliği sosyal medya üzerinden yaptığı açıklamayla gidermiştir. Kurumun beyanına göre, trafik kazası geçiren bir bireyin ilk müdahalesi SGK ile sözleşmesi bulunmayan bir hastanede yapılmış olsa dahi, bu durum tedavi masraflarının karşılanmasına engel teşkil etmez. Eğer bu hastanede devam eden tedavi, doğrudan trafik kazasına bağlı ise, bu giderler SUT kapsamında en fazla altı ay süreyle karşılanmaya devam edecektir. Bu durumda, hastanenin talep edeceği fark ücreti, hastanın kendi sorumluluğunda olacaktır.
Mevcut Durumun Eski Sistemle Kıyaslanması
14 yıl öncesine kadar trafik sigortası, tedavi giderleri ve hatta geçici iş göremezlik ile protez masrafları gibi kalemleri daha geniş bir limit kapsamında karşılarken, günümüzde SGK bu giderleri SUT ve kendi belirlediği kriterler dahilinde ödemektedir.
