Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ve Özel Sağlık Sigortasına dair şartlarda önemli değişiklikler yapılmıştır. Bu yeni düzenlemeler, 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlüğe girecektir. Sağlık sigortacılığı alanında, bekleme sürelerinden ömür boyu yenileme garantisine, grup poliçelerinden bireysel sigortalara geçiş süreçlerine kadar geniş kapsamlı yenilikler hayata geçirilmektedir.
20.10.2025 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası sistemleri köklü bir dönüşüme uğramıştır. Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK) tarafından hazırlanan bu yönetmelik, bugüne kadar sigortalılar ile sigorta şirketleri arasında ihtilaflara neden olan “bekleme süresi,” “ömür boyu yenileme garantisi,” ve “grup sigortalarından geçiş” gibi kritik konulara yeni bir çerçeve getirmiştir. Söz konusu bu düzenlemeler, yaklaşık 8 milyon özel sağlık sigortalısını doğrudan etkilemektedir.
60 Yaş Altı İçin Yenileme Garantisi Zorunluluğu
Özellikle son yıllarda tüketici şikayetlerinin odak noktası olan sağlık sigortalarındaki sorunlar, yeni düzenlemeyle çözüme kavuşturulmayı hedeflemektedir. Sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan rahatsızlıkların kapsam dışı bırakılması, fahiş prim talepleri ve yenileme koşullarındaki belirsizlikler, en çok tartışılan meselelerdi. Yeni uygulama ile bu şikayetlerin sona ermesi ve sigortalılar için belirsizliklerin ortadan kalkması amaçlanmaktadır. Yeni düzenlemeler, 1 Ocak 2026 itibarıyla hayata geçirilecektir.
Yeni Yönetmelik kapsamında, hem özel sağlık sigortalarında hem de tamamlayıcı sağlık sigortalarında öne çıkan değişiklikler aşağıda maddeler halinde sunulmuştur:
- Veri Temini ve Poliçe Düzenleme: Sigorta şirketleri, poliçe düzenleme aşamasında sigortalının sağlık geçmişine ait verileri, öncelikli olarak Sigorta Bilgi Merkezi (SBM) ile birlikte Sağlık Bakanlığı ve SGK’dan temin edecektir. Bu verilere ulaşılamaması durumunda, mevcut uygulamada olduğu gibi poliçe, kişinin beyanına dayalı olarak tanzim edilecektir.
- İki Farklı Poliçe Seçeneği: Sigorta şirketleri, sigortalılara “ömür boyu yenileme garantili poliçe” ve “ömür boyu yenileme içermeyen poliçe” olmak üzere iki farklı sağlık sigortası ürünü sunmakla yükümlüdür.
- Yenileme Garantisi Sunma Zorunluluğu: Şirketler, 60 yaş altındaki tüm bireyler için yenileme garantili sağlık sigortası seçeneğini sunmak zorundadır.
- Ömür Boyu Yenileme Hakkı Kazanımı: Sigortalılar, üç yıl kesintisiz sigortalı olmaları durumunda sağlık sigortasında ömür boyu yenileme garantisi hakkını elde edebilecektir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisinde Yeni Kriterler
Ömür boyu yenileme garantisini kazanmak için belirlenen bir diğer koşul, üç yıllık sigortalılık süresi zarfında sigorta şirketi tarafından ödenen toplam tazminat miktarının, aynı dönemde sigortalının ödediği toplam primin yüzde 80’ini aşmamasıdır. Bir başka deyişle, ödenen tazminatın, alınan primin %80’inin altında kalması gerekmektedir.
Örnek Vaka: Üç yıl içinde toplam 300.000 TL prim ödeyen bir sigortalının sağlık sorunları için sigorta şirketi 250.000 TL tazminat ödemesi yaparsa, bu durumda şirket ömür boyu yenileme garantisi sunmayacaktır. Ancak, şirketin sağlık sorunları için ödediği tazminat 200.000 TL olursa (%80’lik sınırın altında kaldığı için), sigorta şirketi ömür boyu yenileme garantisini temin edecektir.
Sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi sağlandıktan sonra, sigorta şirketlerinin yetkileri kısıtlanmıştır:
- Şirket, ortaya çıkan yeni sağlık sorunları gerekçesiyle sigortayı iptal edemeyecektir.
- Poliçenin kapsamı daraltılamayacaktır.
- Katılım payı artırılamayacaktır.
- En önemlisi, ek prim uygulaması yapılamayacaktır.
Mevcut uygulamada, bazı sigorta şirketlerinin ömür boyu yenileme garantisi sonrası dönemde, yeni çıkan rahatsızlıklar veya ameliyatlar sonrasında poliçe kapsamını daraltma veya çok yüksek primler talep etme eğilimi, sigortalıların sistemden ayrılmasına neden oluyordu. 2026 yılının başından itibaren şirketlerin bu tür uygulamaları gerçekleştirmesi mümkün olmayacaktır.
Grup Sigortalarından Bireysele Geçiş Kolaylığı
Özel sağlık sigortalarına ilişkin bir diğer yaygın şikayet konusu, şirketlerin çalışanlarına yan hak olarak sunduğu grup sağlık sigortalarından ayrılma süreçlerinde yaşanmaktaydı. Çalışanlar, işten ayrılmalarının ardından grup poliçesinden bireysel sağlık sigortasına geçiş yapmak istediklerinde zorluklarla karşılaşıyorlardı; sigorta şirketleri bu geçişi sıfırdan bir poliçe tanzimi gibi değerlendiriyordu.
Yeni düzenleme ile bu durum da değişmektedir: Grup poliçelerinden ayrılan sigortalılar, talep etmeleri halinde aynı sigorta şirketinde ve aynı sağlık planı ile devam edebileceklerdir. Ayrıca, grup poliçesinde elde ettikleri ömür boyu yenileme garantisi hakları da aynı şekilde korunmaya devam edecektir.
Bekleme Süresi Sınırı: Bir Yıl
Yeni düzenlemeler arasında, sağlık sigortasındaki bekleme süresine ilişkin bir madde de yer almaktadır. Şirketler, mevcut uygulamada olduğu gibi, poliçenin düzenlendiği ilk sigorta döneminde belirli rahatsızlıklar veya özel durumlar için bekleme süresi şartı koyma hakkına sahip olacaktır. Ancak bu bekleme süresi bir yılı geçemeyecek ve yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilecektir.
Düzenleme kapsamında, bekleme süresini tamamlayan bir sigortalının mevcut şirketinden ayrılıp başka bir şirkete geçmek istemesi durumunda, yeni şirket tarafından bekleme süresi uygulaması yapılmayacaktır.
Kaynak
